ESPEN: Guia prático de Nutrição Clínica na Doença Inflamatória Intestinal
O guia nutricional divulgado consiste de 40 recomendações para nortear o tratamento nutricional na Doença Inflamatória Intestinal(DII) que são a Retocolite Ulcerativa (RU) e a Doença de Crohn (DC):
- Prevenção da DII: dieta rica em fibras e vegetais, rica em ácidos graxos w 3 e baixa em ácidos graxos w 6.
- Amamentação é recomendada, porque diminui o risco de DII.
- Pacientes com DII têm alto risco de desenvolver desnutrição, por isso precisam de um diagnóstico preciso e regular. Pacientes desnutridos com DII devem ser tratados adequadamente porque estão sujeitos a um pior prognóstico, complicações, piora da qualidade de vida e mortalidade.
- Os requerimentos de energia dos pacientes com DII são similares ao da população geral.
- Os requerimentos protéicos no período de atividade da doença é de 1,2 a 1,5g/Kg/d e no período de remissão é de 1g/Kg/dia. Atenção porque o uso de corticóides pode depletar proteínas em crianças e adultos com DC.
- Pacientes com DII devem checar as deficiências de micronutrientes com regularidade para corrigir as possíveis deficiências nutricionais.
- A suplementação de ferro é recomendada para pacientes com DII quando estiverem com anemia ferropriva. A suplementação será mantida até os níveis de hemoglobina e ferro se normalizarem. O uso de ferro via oral é a primeira possibilidade. Ferro endovenoso deve ser proposto se o paciente for intolerante ao ferro via oral ou quando a hemoglobina estiver abaixo de 10.
- Não há uma dieta recomendada para pacientes em remissão da DII.
- Pacientes com diarreia severa ou alto débito na jejunostomia ou ileostomia devem ter monitorados o sódio na urina para verificar se há decréscimo do fluido hipotônico e aumento da solução salina), Infusão parenteral com fluidos e eletrólitos) pode ser necessária nestes casos.
- Pacientes com DC com obstrução intestinal ou estenose, podem necessitar de dieta com adaptação de textura ou dieta enteral pós estenose.
- Pacientes com DII (adultos ou crianças) com doença ativa que são tratados com esteróides, devem ter seus níveis de cálcio e vitamina D monitorados e suplementados se necessário, para prevenir a perda da densidade mineral.
- O tratamento com sequestrantes como a colestiramina tem um risco adicional mínimo na absorção de gordura e não precisa de uma dieta modificada. Pacientes com hiperoxaluria também tem má absorção de gorduras
- Dietas de exclusão não devem ser recomendadas em pacientes com DC porque cada paciente possui sua intolerância individual.
- A terapia com probióticos como Lactobacillus reuteri ou VSL#3 pode ser usada para proporcionar remissão de RU moderada. Probióticos NÃO devem ser usados na fase ativa da DC.
- Suplementos nutricionais orais são o primeiro passo para uso na DII, mas geralmente são os de menor suporte adicional à alimentação normal. Se a via oral não for suficiente, deve-se considerar uma terapia de suporte nutricional. A nutrição oral ou enteral (NE) devem ser preferenciais à nutrição parenteral (NPT), a menos que esta seja completamente indicada. A NPT é indicada quando a via oral e via enteral não são suficientes, quando houver obstrução intestinal e não tiver possibilidade de usar nutrição enteral, ou quando houver fístula de alto débito.
- Nutrição enteral (NE) é efetiva e recomendada na indução da remissão em crianças e adolescentes com DC ativa.
- Para NE tubo nasal ou acesso percutâneo pode ser usado. Em pacientes com DC a NE deve ser usar com bomba de infusão.
- NE polimérica, com moderado teor de gordura, sem suplementos específicos pode ser a escolha da terapia nutricional em DII ativa. Fórmulas específicas ou substratos como glutamina, ácidos graxos W3 NÃO são recomendados para NE ou NPT em DII.
- Pacientes com DC devem prevenir a desidratação para evitar o tromboembolismo
- Pacientes de DC com fístula distal (baixo íleo ou colônica) e baixo débito podem usualmente receber suporte nutricional enteral. Pacientes com fístula proximal e ou com alto débito devem receber suporte nutricional parcial ou exclusivo em NPT.
- Pacientes com DC em deprivação nutricional por muitos dias, precisam ter precauções e intervenções para prevenir a síndrome da realimentação, particularmente monitorando fósforo e tiamina.
- NE é segura e recomendada como suporte nutricional em pacientes com RU severa. NPT NÃO deve ser usada em RU, a menos que ocorra falência intestinal.
- Em caso de cirurgia eletiva, o pré operatório deve seguir o protocolo ERAS, com abreviação de jejum. Em cirurgias de emergência, a terapia nutricional deve iniciar precocemente com NE ou NPT quando o paciente está desnutrido e não responde satisfatoriamente com a ingestão via oral por 07 dias após a cirurgia.
- Pacientes que não atingem sua recomendação diária de energia e protéinas, devem ser encorajados a usar suplementos nutricionais via oral no período peri operatório. Se não toleram o suporte via oral, pode usar a NE. Se o paciente está com diagnóstico de desnutrição, a cirurgia da DII deve ser atrasada em 7 a 14 dias, se possível, para uma terapia nutricional intensiva.
- A combinação de NE e NPT deve ser considerada, sendo 60% das calorias por via enteral. A NPT no periodo perioperatório de DII deveriam ser usualmente usadas como suplementar à NE. NPT deve ser usada sozinha, se a NE não for possível como abcesso, vômitos ou diarreia severos ou por contra indicação como obstrução intestinal e ileal, choque severo ou isquemia intestinal.
- Pacientes cirúrgicos de DII que faem precocemente o suporte nutricional apropriado, diminuem o risco de complicações pós operatórias, independentemente da via alimentar de administração. Pacientes com DC com prolongada insufiência intestinal a NPT é mandatória.
- A alimentação via oral ou NE devem ser iniciadas precocemente após a cirurgia de DII. Após proctocolectomia ou colectomia, água e eletrólitos devem ser administrados para assumir a estabilidade hemodinâmica.
- Pacientes em remissão da DII devem consultar um nutricionista como parte do cuidado multidisciplinar para prover a terapia nutricional apropriada, prevenir desnutrição e desordens relacionadas à nutrição.
- NÃO há uma dieta específica para remissão da DII.
- A suplementação com ômega 3 não deve ser usada na remissão de DII.
- Dietas ricas em fibras não especificas não são recomendadas oara remissão de DII.
- Terapia com probióticos deve ser considerada na remissão da RU, mas não na remissão de DC.
- Pacientes colectomizados devem ser tratados com mistura de probióticos VSL#3, se o tratamento com antibióticos falhar. A mistura do probiótico VSL#3 pode ser usada como prevenção primária e secundária de inflamação no puch em pacientes com RU que tem colectomia e anastomose no pouch anal.
- Nem NE, nem NPT são recomendadas na remissão de DII. A NE só poderá ser usada se o paciente estiver desnutrido e não atinge sua recomendação dietética diária via oral com aconselhamento nutricional.
- Dieta padrão deve ser usada para pacientes com DII em remissão.
- Quando mais de 20cm de ileo distal , com ou sem combinação com a válvula ilecocecal for ressecada, a vitamina B12 deve ser administrada em pacientes com DC.
- Pacientes com DII tratados com sulfasalazina e metotrexato, devem suplementar vitamina B9 – ácido fólico.
- Pacientes com DII que estão grávidas, os níveis de ferro e folato devem ser monitorados regularmente. Se houver deficiência, devem ser suplementados.
- O exercício físico deve ser encorajado para pacientes com DII por causa a diminuição natural da massa muscular.
- Pacientes obesos com DII, devem ser orientados para perder e manter o peso somente nas fases de remissão da doença, de acordo com os guidelines de obesidade.
Fonte: Bischoff SC et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in Inflammatory Bowel Disease. Clinical Nutrition 39 (2020) 632 – 653.