Reganho de peso após cirurgia bariátrica: avaliação do perfil nutricional dos pacientes candidatos ao procedimento de plasma endoscópico de argônio

INTRODUÇÃO

A cirurgia bariátrica, em suas várias técnicas, proporciona redução na ingestão calórica total e diminuição na absorção de macro e micronutrientes. Sabe-se que este processo mecânico, acompanhado de mudanças no estilo de vida – inclusão de atividade física regular e tratamento psicológico adequado para as diversas nuances de compulsão alimentar -, podem ser fortes aliados no processo de perda de peso.
Porém, indivíduos submetidos à cirurgia bariátrica, após perda de peso satisfatória, podem recuperar o peso caso voltem ou não mudem os hábitos alimentares errôneos e o sedentarismo^{9 , 13 , 14 , 15 , 20}. Outras causas igualmente importantes podem ser fator para a recidiva de peso, como exemplo, o consumo excessivo de álcool, a compulsão por doces e alimentos hiperlipídicos em geral, o aumento do diâmetro da anastomose gastrojejunal e do comprimento da bolsa gástrica.
A recidiva pode ocorrer após ter a eliminação satisfatória do excesso de peso ou mesmo antes disso, quando o tratamento em si não surtiu seus efeitos esperados e o paciente não obteve perda suficiente de peso. Este processo é percebido, mas muitos pacientes não procuram ajuda necessária com a equipe que o atendeu por inúmeros motivos, dentre eles o sentimento de fracasso diante da chance do emagrecimento efetivo tão esperado com a operação, que agora torna-se um pesadelo.
O aumento ponderal, por sua vez, pode trazer ainda as sequelas nutricionais devido à má absorção intestinal provocada pela maioria das técnicas cirúrgicas empregadas no tratamento da obesidade. Embora a recidiva de peso possa representar a retomada do aproveitamento nutricional completo, muitos nutrientes essenciais ainda são perdidos, o que pode evidenciar quadros graves de anemia ferropriva, megaloblástica, deficiência de vitamina D e desnutrição crônica. Nesta situação, tem-se um obeso com várias complicações nutricionais que precisam ser tratadas antes de se pensar no emagrecimento per se.
O objetivo do presente trabalho foi investigar nos pacientes submetidos à gastroplastia em Y-de-Roux (RYGB) a recidiva de peso, as deficiências nutricionais, os candidatos ao tratamento de plasma endoscópico de argônio (PEA), e o diâmetro da anastomose gastrojejunal no momento da realização do PEA.

MÉTODO

Foi realizado um estudo prospectivo não randomizado e sem grupo controle com 59 pacientes submetidos ao RYGB, com recidiva de peso e candidatos ao procedimento ao PEA no Hospital Vita Batel, Curitiba, PR, Brasil no ano de 2013. Os pacientes foram avaliados por equipe multiprofissional. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do hospital, convidados a participar do estudo e assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.
A avaliação do cirurgião constou de investigação de complicações no aparelho digestório e verificação do aumento do diâmetro da anastomose gastrojejunal. A nutricional foi baseada no índice de massa corporal (IMC) que o paciente apresentava no momento do RYGB, o IMC mínimo que o paciente chegou após a operação e o IMC em que se encontrava no momento de realizar o PEA. A análise laboratorial incluiu hemoglobina, volume globular, ferritina, vitaminas D, B₁₂, ferro, cálcio, albumina sérica e zinco.
Os resultados foram analisados através da média dos valores encontrados. Os dados foram tabulados em planilha do Microsoft Excel, versão 2007.

RESULTADOS

Dos 59 pacientes selecionados, cinco eram homens e 51 mulheres. Foram incluídos apenas 49 pessoas (quatro homens e 44 mulheres) com todos os dados completos. A exclusão ocorreu pela falta de alguns dos exames laboratoriais. Deste total ao fazer o PEA, 19 pacientes (38,7%) possuíam o anel restritivo enquanto 30 (61,2%) não.

A anemia ferropriva foi quadro comum nesta população, sendo que 30 pacientes (61,2%) encontravam-se com ferritina abaixo de 30 (unidade). Trinta e cinco (71,4%) estavam com vitamina B₁₂ abaixo de 300 pg/ml. Todos tinham queixas de memória lábil, irritabilidade e falta de concentração.
Todos os 49 pacientes incluídos no estudo, relataram abandono do tratamento com a equipe multiprofissional já no primeiro ano após o RYGB. A deficiência de vitamina D₃ ocorreu em mais de 90% dos pacientes. Não houve casos de deficiência de proteínas, cálcio e zinco. A glicemia estava acima de 99 mg/dl em três pacientes (6,12%). O IMC antes da operação variou entre obesidade severa (IMC 35,1 kg/m²) à obesidade mórbida (IMC 63,3 kg/m²). O IMC mínimo após a operação variou de eutrofia (IMC 17,5 kg/m²) à obesidade mórbida (IMC 40,5 kg/m²). Após recidiva de peso, no momento do PEA, o IMC variou de eutrofia (IMC 25,2 kg/m²) à obesidade mórbida novamente (IMC 53,4 kg/m²). A anastomose teve variações no grupo de indivíduos incluídos no estudo. A média ficou em 27 mm, sendo o menor valor em 15 mm e o maior em 40 mm.

DISCUSSÃO

De acordo com Blomain et al.⁵ e Bordalo et al.⁶, a obesidade é pandemia mundial e está associada à comorbidades. Com a operação muitas doenças voltam a ter controle, como a hipertensão arterial sistêmica, diabete melito e esteatose hepática. Porém, como mecanismos compensatórios e insucesso no estilo de vida muitos reganham peso e voltam a apresentar as mesmas comorbidades, agora acrescidas de deficiências nutricionais graves.
No presente estudo 100% deixaram de fazer o acompanhamento com a equipe onde foram operados. Muitos não repetiam exames há anos. Passaram a ter recidiva de peso e a acreditar que estavam saudáveis, agora com o excesso de peso.
A cirurgia bariátrica promoveu perda de peso satisfatória na maioria dos casos. O grupo estudado, reduziu sensivelmente seu índice de massa corporal após a operação; porém, ao longo do tempo, tiveram recidiva. Muitas explicações foram dadas, como retorno ao hábito alimentar errôneo, aumento significativo no consumo de álcool e sedentarismo.
Com o passar do tempo, houve redução significativa do IMC e com isso a expectativa individual de que a doença obesidade estaria curada. Em um caso o indivíduo diminuiu seu IMC de 63,3 kg/m² para 40,5 kg/m², o que já era perda ponderal bastante eficaz.
A cura de comorbidades também foi vivenciada por quem perdeu peso, mas na recidiva, muitos voltaram a ter alterações no metabolismo glicídico, e lipídico. No grupo estudado, três pacientes tiveram novamente alterações na glicemia e risco para diabete após recuperararem o peso.
Após a “lua de mel” da cirurgia bariátrica, os primeiros sinais de que algo estava errado, foram os ponteiros da balança subirem rapidamente.
E porquê isto estaria ocorrendo? Provavelmente devido ao retorno ao hábito alimentar errôneo, facilitando o aumento do tamanho da anastomose, o que facilita muito a entrada de mais calorias extras.
Neste momento surgiu o PEA, que seria solução rápida, eficaz, não invasiva, que poderia ser nova tentativa para o controle ponderal.
De acordo com Marchesini et al.¹⁵, o PEA é realizado a partir da endoscopia, onde o cirurgião endoscopista através do gás argônio promove “queimação” na região da anastome alargada com o objetivo de promover diminuição do tamanho da anastomose, minimizando o tempo de esvaziamento gástrico. Este processo visa aumentar a saciedade do paciente e facilitar a eliminação de peso. Deve ser realizado apenas em pessoas que já fizeram a cirurgia bariátrica.
Nesta população estudada, após recidiva de peso, no momento do PEA, o IMC variou de eutrofia (IMC 25,2 kg/m²) à obesidade mórbida novamente (IMC 53,4 kg/m²).
O estudo de Correia Horvath et al.⁸, que recrutou 77 pacientes operados, verificou a carência nutricional de potássio em 19% dos entrevistados, 26% de cálcio e 66,2% de ferro. Mesmo com a recidiva de peso, os pacientes permaneceram com deficiências nutricionais. O estado geral da maioria deles era de sempre estar com alguma carência, de anemias graves à insuficiência de vitamina D₃. No estudo em questão houve deficiência de ferro em 61,2%. É bastante comum a ocorrência de anemia, tanto ferropriva como megaloblástica após a RYGB. Há perda importante no sítio absortivo destes nutrientes. Diminuição de fator intrínseco e íleo disponível para absorção de vitamina B₁₂ também são fatores determinantes. As mulheres em idade reprodutiva podem ter alterações importantes no ciclo menstrual e exacerbar o fluxo e o número de dias de sangramento, o que prejudica muito o aproveitamento do ferro. Paralelamente, com a falta de suplementos nutricionais via oral ou endovenoso, as anemias passam a ser graves e debilitantes.
Outra deficiência nutricional comum, encontrada inclusive em pessoas não operadas, é a de vitamina D_3. Nos indivíduos estudados 100% estavam com a deficiência nutricional. Não se expunham ao sol com frequência e ao registro alimentar incluíam poucas fontes de vitamina D₃.
A cirurgia bariátrica reduz o excesso de peso, mas a recidiva pode ser observada após um período de cinco anos, principalmente com o retorno ao padrão alimentar anterior como descreve Bastos et al.³.
Alimentos com alta saciedade como proteínas e fibras e com baixa densidade calórica (frutas e vegetais), podem não ser bem tolerados após a operação, especialmente pela falta de mastigação adequada, sem ingestão de líquidos concomitantemente. Os autores Johnson Stoklossa e Atwal et al.¹², referem como exemplo a maçã, onde uma unidade tem apenas 78 Kcal e precisa ser bem mastigada para ser aceita, contra 118 Kcal de seu suco que não demanda nenhum esforço para ser digerido.
A seleção nutricional errada com alimentos macios, pode gerar aumento ponderal. A diminuição de frutas causa diminuição da ingestão de fibras e consequentemente de vitaminas e minerais.
Neste estudo não foi calculado o valor nutricional da ingestão diária, mas pôde-se perceber mudança brusca na consistência alimentar para alimentos macios, ricos em calorias, uso de chocolate e doces moles em geral, além da inclusão das bebidas alcoólicas em grande quantidade e diariamente, o que extrapola muito o valor calórico diário.
A termogênese adaptativa está diminuída após a perda de peso. Há diminuição do gasto energético basal e pode haver mudanças na massa gordurosa e muscular
Meguid et al.¹⁶ descreveram que a recidiva ocorre em 20% dos pacientes após dois a três anos da operação e constitui séria complicação. Promove consequências que são atribuídas à deficiência de concentração de PYY, indicando que a combinação de RYGB e estimulação farmacológica com PYY pode favorecer a perda ponderal.
Stewart et al.¹⁹, em um texto instigante chamado “Back on track” (Voltar aos trilhos), trouxe propostas para os pacientes que reganharam peso após a operação e que precisariam retomar os cuidados com a equipe multidisciplinar. Medidas simples e eficazes são citadas, como mastigação adequada, escolhas alimentares melhores, volta à atividade física e tratamento de compulsões são refletidas no texto.
A orientação nutricional foi oferecida a todos os pacientes que fizeram o PEA para tratar a recidiva de peso e que foram incluídos neste trabalho. Estímulo do retorno aos cuidados com a alimentação e ao ritmo de exercícios físicos, assim como com os cuidados com a mente. Todos fizeram avaliação psicológica.
Chapman et al.⁷ descrevem o estilo de vida como o responsável pela recidiva de peso, entre eles assistir televisão, ingestão de álcool, privação de sono não são correlacionados com obesidade, mas favorecem alta ingestão calórica. Estes hábitos são conhecidos por afetar a função cognitiva, envolvendo o controle inibitório e isto representa mecanismo comum para facilitar a ingestão alimentar. Neste estudo não foi avaliada a ingestão protéica e nem a calórica.
Importante perceber que todos os pacientes do estudo, em algum momento, após a perda ponderal, abandonaram o acompanhamento com a equipe multiprofissional. E este foi um fator determinante para a recidiva do peso, especialmente quando cada um se viu magro e pensou que pudesse deixar de ter os cuidados orientados pela equipe antes da operação. Retomar as consultas, buscar informações coerentes dos profissionais capacitados, pode ser forma adequada de “voltar aos trilhos”, assim como perder e manter o peso desejado com saúde.

CONCLUSÕES

Ao submeterem-se ao procedimento endoscópico com plasma de argônio por reganho de peso após gastroplastia as condições encontradas foram: anastomose com média de 27 mm; múltiplas deficiências nutricionais com predomínio para anemia ferropriva; ferritina abaixo de 30; vitamina B₁₂ abaixo de 300 pg/ml; queixas de memória lábil, irritabilidade e falta de concentração.