PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA BARIÁTRICA: ALGUMAS ALTERAÇÕES BIOQUÍMICAS

INTRODUÇÃO

A cirurgia bariátrica é indicada aos portadores de obesidade com índice de massa corpórea (IMC) maior que 40 kg/m² ou, ainda, entre 35 e 39,9 kg/m² que apresentem comorbidades. A indicação cresceu de forma expressiva. No Brasil foram realizadas 60 mil operações em 2010, representando alta de 33% ao ano anterior, e 275% em relação a 2003^12,24.
Várias doenças estão associadas à obesidade e as dislipidemias estão entre as mais frequentes. Ambas as condições possuem elevado potencial de morbimortalidade com relação entre os níveis de lipídeos séricos alterados e o aumento do risco de aterogênese, hipertensão arterial, resistência à insulina e alterações na coagulação. A prevalência de dislipidemia é variável entre os pacientes com obesidade mórbida (19,0-82,9%). Alguns estudos consideram dislipidemia a alteração em apenas um dos valores de lipídios séricos: colesterol total, lipoproteínas de alta densidade (HDL-colesterol), lipoproteínas de baixa densidade (LDL-colesterol) ou triglicérides, reconhecida também como dislipidemia primária; já outros, somente quando ocorre a dislipidemia mista (hipercolesterolemia associada à hipertrigliceridemia)^15,19,27.
O objetivo do presente estudo foi comparar os níveis bioquímicos séricos no pré e pós-operatório da cirurgia bariátrica.

MÉTODOS

Essa pesquisa foi autorizada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Positivo, sob número de parecer consubstanciado: 1.073.415, cumprindo as exigências da resolução 466/2012 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa da CONEP⁴.
Realizou-se estudo transversal, retrospectivo não concorrente em clínica privada de acompanhamento em pacientes no pré e pós-operatório (PO) de cirurgia bariátrica na Clínica Baretta, Curitiba, PR, Brasil. A análise obtida foi através de investigação dos prontuários de pacientes submetidos à gastroplastia entre janeiro à setembro de 2015, no período pré e pós-operatório (acompanhamento nutricional dentro do primeiro ano de PO) e a coleta de dados ocorreu entre os meses de julho à setembro de 2015. Para compor a amostra, foram selecionados 29 prontuários de pacientes de ambos os gêneros, com idade entre 18 e 70 anos, submetidos ao bypass gástrico em Y-de-Roux para correção da obesidade. A análise considerou a avaliação bioquímica levando em conta os valores de colesterol total (CT), high density lipoprotein (HDL-c), low density lipoprotein (LDL-cl), triglicérides (TG), proteína C reativa (PCR), dosagens séricas de vitamina B₁₂, ácido fólico e valores de homocisteína, ferro e cálcio séricos, em dois momentos: pré-operatório e primeira consulta de acompanhamento nutricional no pós-operatório. Foram considerados: gênero, idade, peso, estatura e IMC atual nos mesmos períodos de acompanhamento.
Para os valores do perfil lipídico sérico, utilizou-se dosagem de CT igual à 200 mg/dl, tendo como meta preventiva, aqueles distribuídos em LDL-colesterol <160 mg/dl, triglicérides <150 mg/dl e HDL-colesterol>40 mg/dl, nos homens, e >50 mg/dl nas mulheres, classificando-os em desejável, alto e baixo, e a glicemia de 70 a 100 mg/dl²⁴.
Para as dosagens de vitamina B₁₂ e folato foram assumidos os valores de referência: 200 a 900 pg/ml e 9,8 e 16,2 nmol/l respectivamente^10,29. Para os valores de homocisteína (Hcy) foi estabelecido como referência a mesma adotada para população abaixo de 70 anos: 6-12 µmol/l para as mulheres e de 8-14 µmol/l para os homens²⁹. A dosagem adotada para o cálcio sérico (soro ou plasma) foi de 8,8-11,0 mg/dl. Os valores adotados para ferro sérico de acordo com gênero foram para homens 59-158 mcg/dl e para mulher 37-145mcg/dl²⁹. Para a proteína C reativa foram considerados valores de <1,0 mg/l ou <0,1 mg/dl para baixo risco¹⁸.
A coleta de dados considerou resultados bioquímicos advindos de mais de um laboratório de análise clínicas e adotou-se como critério de exclusão da amostra os prontuários com preenchimento incompleto.

RESULTADOS

Compuseram a amostra 29 pacientes de ambos os sexos, 26 mulheres e três homens. A Tabela 1 demonstra que a média de idade da população foi de 35,86 anos (18-67). Frente à análise da variável do peso médio, houve redução significativa após o procedimento cirúrgico de 108,53 kg para 78,69 kg com desvio-padrão de 16,03 kg e 15,07 kg respectivamente. Consequentemente, o IMC médio apresentou redução nos valores de 40,06 kg/m² para 28,75 kg/m², causando declínio de classificação, partindo de obesidade mórbida para sobrepeso (DP=5,01 e 4,51), representando queda de 28,23% na média geral de peso. Ao subtrair o desvio-padrão da média no período pós-cirúrgico, o IMC atingiu 24,24 kg/m², expressando como resultados finais as seguintes classificações: 27% dos pesquisados mantiveram-se na faixa de obesidade, 51,7% com sobrepeso e 20,7% na faixa de eutrofia.

O valor médio de colesterol total do grupo estudado apresentou diminuição de 19%, passando de 200,78 mg/dl para 162,63 mg/dl em média; contudo, quando avaliados valores de HDL-c, não foram observadas alterações significativas. A variável LDL-c apresentou diferença significativa com diminuição de aproximadamente 30,3 mg/dl após a gastroplastia.
Para analisar o perfil lipídico de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica no período pré e pós-operatório foram aplicadas as covariáveis CT (Wilcoxon, p= 0,0000), LDL (teste t, p=0,0001) e HDL (Wilcoxon, p=0,9184).
Quanto ao LDL-c antes da operação, 44,8% dos pacientes apresentavam-se entre as faixas de 86,3-121 mg/dL, destes 10,3% subiram para a faixa 121-155 mg/dl e 17,2% caíram para a faixa 51,7-86,3 mg/dl (Tabela 2).

Fixando-se as marginais da Tabela 2 pode-se concluir que antes da operação 58,6% dos pacientes apresentavam colesterol total na faixa de 166-217 mg/dl e destes, 34,5% caíram para a faixa de 114-166 mg/dl no pós-operatório. Dos 6,9% na faixa mais alta antes 268-320 mg/dl, todos caíram para a faixa 166-217 mg/dl.
Os indicadores de vitamina B_12, triglicerídeos totais, ácido fólico, glicemia sérica, ferro e cálcio séricos, e proteína C reativa (PCR), também apresentaram algum tipo de alteração (Tabela 3).

Nesta casuística, no período pré-operatório a média de níveis séricos de vitamina B₁₂ dos pacientes era de 341,9 pg/ml. Após, observou-se média de 667,2 pg/ml considerado níveis normais, porém abaixo do preconizado
Os valores de triglicérides no pré-operatório encontravam-se na faixa de 129,6-173,3 mg/dl, demonstrados no período pós-cirúrgico com redução considerável, 81,9-105,3 mg/dl.
A análise dos valores de ácido fólico mostrou: 7,6-10,9 nmol/l antes da operação e 10,7-14,6 nmol/l no pós-cirúrgico, não havendo sido demonstrada melhora significativa.
O ferro sérico estava na faixa de 80,7-102,9 μg/dl e após a intervenção passou para 68,1-86,5 μg/dl.
A análise do cálcio não teve alteração significativa ficando na faixa de 8,4-9,4 mg/dl e 8,9-9,3 mg/dl no pré e pós-operatório respectivamente.
Para avaliar o processo inflamatório causado pela obesidade a partir dos valores de PCR, comparando-os nos momentos pré e pós-cirúrgico, a variável foi analisada em ambos os momentos. Na Tabela 4 nota-se que valores de PCR menores que 6,56 mg/dl eram 41,4% antes e passaram a 34,5% depois. Na faixa 6,56-13,1 mg/dl antes eram 44,8% e passaram para 6,9%, evidenciando que 37,9% dos pacientes apresentaram diminuição nos valores dessa proteína.

No presente estudo, a variável Hyc foi testada de maneira pareada e não apresentou mudança significativa no antes e depois, devido ao n da amostra; contudo, apresentou forte correlação com o LDL-c, justificado pelo fato da homocisteína acelerar a oxidação do LDL-c, aumentando ainda mais o risco de doença cardiovascular.

DISCUSSÃO

A perda de peso que se segue à cirurgia bariátrica é acompanhada por melhora acentuada de todas as comorbidades relacionadas à obesidade. Com os efeitos da perda de peso ocorre melhora na resistência à insulina, redução da adiposidade e maior controle metabólico⁸, com isso diminui os fatores de risco cardiovasculares. A intervenção cirúrgica em apenas três meses mostrou-se efetiva em melhorar o perfil lipídico e, consequentemente, de fatores de risco cardiovasculares importantes. Essa melhora observada mediante a redução no CT, LDL-c TG também foi verificada em outros estudos. Asztalos et al.² demonstraram melhora nas concentrações de LDL-c e TG a partir do primeiro mês pós-cirúrgico. Nassif et al.¹⁷ encontraram redução no CT, LDL-c e TG, após quatro meses. Contudo, Vila etal. ³¹ relataram redução do TG, somente a partir do sexto mês.
A vitamina B₁₂, assim como ferro e o ácido fólico, são essenciais para o desenvolvimento e divisão celular, bem como para a produção de glóbulos vermelhos, de material genético e de mielina. O déficit nutricional que acarreta tal situação pode ser justificado pela falta de alimentação e suplementação adequadas no período pré-operatório. Suas deficiências podem causar anemia perniciosa, sintomas neurológicos e fraqueza⁵.
Os TG são formados a partir dos carboidratos e armazenados nas células como reserva calórica, sendo utilizados para obtenção de energia nos períodos de privação de alimento. Seu excesso pode causar citocinas inflamatórias que estão comumente aumentadas na obesidade. Segundo estudos encontrados na literatura níveis reduzidos de TG mostram menores ricos para doença cardiovascular³⁰.
A absorção de ácido fólico ocorre preferencialmente no duodeno, no entanto, pode ocorrer também ao longo de todo o comprimento do intestino delgado em decorrência da adaptação fisiológica pós-operatória. A vitamina B₁₂ é necessária para a conversão do ácido metiltetrahidrofólico (inativo) em ácido tetrahidrofólico (ativo). Portanto, a deficiência de vitamina B₁₂ pode resultar em deficiência de ácido fólico³.
A possível explicação para a melhora da glicemia seria a imediata e severa privação de nutrientes que ocorre após a operação. De acordo com Carvalho et al.⁶, que estudou 47 pacientes obesos submetidos ao bypass gástrico em Y-de-Roux, onde 15 apresentavam diabete e cinco intolerâncias à glicose. Após um ano de operados, os 20 pacientes apresentaram níveis normais de glicemia de jejum e hemoglobina glicosilada.
Com relação ao ferro sérico os valores encontrados estão de acordo com a literatura, pois eles são afetados devido à diminuição da ingestão de alimentos fontes, diminuição da produção ácido gástrico, dificultando digestão e também pela modificação do duodeno e jejuno proximal, sítios primários de absorção, onde a maior parte do ferro é absorvida. É importante que os níveis de ferro sérico sejam monitorados regularmente. Alguns estudos sugerem que a suplementação de vitamina C pode ajudar na deficiência de ferro por auxiliar no processo de absorção^6,23.
Com relação ao mineral cálcio, obesos podem apresentar baixos níveis mesmo antes da operação e as possíveis explicações incluem a redução de atividade física com menor exposição à luz solar e o aumento de armazenamento de gordura corporal com biodisponibilidade reduzida. A absorção do cálcio acontece no intestino delgado e mesmo naqueles pacientes com calcemia normal, após a cirurgia bariátrica, têm seus níveis prejudicados, tendo assim depleção deste íon com consequência na arquitetura óssea⁷. De acordo com a literatura os dados encontrados estão relacionados com a técnica cirúrgica, pois bypass gástrico em Y-de-Roux não tem decorrência grande comparada aos outros tipos de técnicas¹⁶.
Recentemente estudos epidemiológicos têm documentado que discretas elevações das concentrações de PCR na fase aguda, mesmo dentro da faixa de referência, podem prever o aparecimento de doenças cardiovasculares e diabete¹. A PCR é proteína de fase aguda positiva produzida essencialmente no fígado, importante marcador da inflamação sistêmica e também fator pró-inflamatório e pró-trombótico, através da ativação de linfócitos, macrófagos, células endoteliais, musculatura lisa vascular e da cascata do complemento. Sua expressão é estimulada por citocinas, principalmente a interleucina-6. Ela encontra-se aumentada na obesidade abdominal, na síndrome metabólica, no diabete melito tipo 2 e na aterosclerose, sendo preditor independente de eventos cardiovasculares isquêmicos²⁵. A redução da atividade inflamatória verificada mediante queda dos níveis de PCR nesse estudo corrobora com os resultados demonstrados por pesquisador, que observou queda nos valores de PCR proporcionado pela ocorrência de perda de peso em seus pesquisados⁸.
A homocisteína é aminoácido tóxico derivado do metabolismo do aminoácido sulfurado metionina encontrada em proteínas da carne, produtos lácteos, ovos, peixes e outras fontes. A elevação de seus níveis tem sido relatada após a cirurgia bariátrica. A concentração plasmática dele é influenciada tanto por fatores nutricionais, quanto hereditários, além de estados patológicos como a redução da função renal e o hipotireoidismo. Alguns pesquisadores enfatizam o papel da Hcy apenas como marcador de deficiência de ácido fólico e vitamina B₁₂, outros lembram que o aumento dos seus níveis causa o estresse oxidativo, que promove danos neurológicos e vasculares em nível central²⁸. Níveis elevados de Hcy podem indicar, não somente baixos níveis de folato como também fator de risco independente para doença cardiovascular e/ou estresse oxidativo. As vitaminas B₆, B₁₂ e ácido fólico são responsáveis em manter a concentração de homocisteína normalizada²².
É importante detectar as deficiências nutricionais no período pré-operatório, mesmo que os testes laboratoriais apresentem limitações, para evitar dificuldades no tratamento no pós-operatório e, também, para não atribuir equivocadamente a deficiência de micronutrientes à intervenção cirúrgica²⁶.
As deficiências mais comuns incluem a deficiência de ferro, ácido fólico e a vitamina B₁₂ por ingestão limitada de proteínas de origem animal, devido à redução das secreções gástricas que prejudicam a clivagem da vitamina a partir da proteína e secreção inadequada de fator intrínseco. Após a operação, o monitoramento dos níveis destes elementos é necessário²¹.
As mudanças no hábito alimentar na fase pós-cirúrgica são fatores que contribuem para o surgimento das deficiências de vitaminas e minerais. A redução da ingestão de alimentos ricos em ferro, somado com as alterações fisiológicas promovidas pela operação, são considerados fator de risco para desenvolvimento de anemias¹¹.
De acordo com Leito et al.^{12 o}s déficits de micronutrientes são as principais alterações que colocam em risco o sucesso dos procedimentos cirúrgicos. A suplementação nutricional em longo prazo, embora muito enfatizada, ainda representa obstáculo para o sucesso do tratamento cirúrgico da obesidade. O início da suplementação ou da reposição de ferro de forma isolada tem sido recomendado logo após a alta hospitalar, ou após 48 h da operação. O uso da suplementação de forma preventiva deve compor o protocolo de atendimento de todos os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. O tratamento das deficiências nutricionais deve considerar mega doses de micronutrientes devido à menor biodisponibilidade em decorrência das alterações fisiológicas proporcionadas pelas técnicas cirúrgicas³.
Segundo Endeveltet al.⁹ o acompanhamento do nutricionista no pós-operatório é importante. A pesquisa mostrou redução significativa das deficiências nutricionais e do IMC em pacientes com pelo menos dois acompanhamentos após a operação, sendo também, ressaltada a importância do acompanhamento multidisciplinar.

CONCLUSÃO

A cirurgia bariátrica foi eficaz na perda ponderal e na melhora de alguns parâmetros bioquímicos. Ocorreu carência de vitamina B12 e ácido fólico. O cálcio se manteve dentro do padrão de normalidade. A proteína C reativa diminuiu após a operação, demonstrando diminuição do processo inflamatório.