HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA: TRATAR COM CARBONATO OU CITRATO DE CÁLCIO?

versão impressa ISSN 0102-6720versão On-line ISSN 2317-6326

ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.28  supl.1 São Paulo  2015

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-6720201500S100013

ARTIGO ORIGINAL

HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA: TRATAR COM CARBONATO OU CITRATO DE CÁLCIO?

Giorgio Alfredo Pedroso BARETTA1  , Maria Paula Carlini CAMBI1  , Arieli Luz RODRIGUES1  , Silvana Aparecida MENDES1 

1Hospital Vita Batel, Curitiba, PR, Brasil

RESUMO

Racional :

A cirurgia bariátrica, especialmente a gastroplastia em Y-de-Roux, pode causar complicações nutricionais importantes que derivam da má absorção de nutrientes essenciais. O hiperparatireoidismo secundário é uma delas que cursa com o aumento do hormônio da paratireoide e consequente diminuição de cálcio e vitamina D, o que pode comprometer a saúde óssea.

Objetivo

: Comparar o tratamento do hiperparatireoidismo secundário com o uso de carbonato e citrato de cálcio.

Métodos

: Os pacientes foram selecionados a partir de seus exames bioquímicos alterados e o tratamento foi sugerido aleatoriamente com citrato ou carbonato de cálcio.

Resultados

: Após 60 dias de suplementação foram reavaliados os exames bioquímicos e percebeu-se melhora em ambos os grupos, tanto com citrato como com carbonato de cálcio.

Conclusão

: Recomenda-se o uso de suplementação de cálcio (citrato ou carbonato) e vitamina D após a operação para prevenção do hiperparatireoidismo secundário.

Palavras-Chave: Hiperparatireoidismo secundário; Cirurgia bariátrica; Deficiências nutricionais

INTRODUÇÃO

O hiperparatireoidismo secundário é complicação nutricional relativamente comum em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, em suas diversas técnicas. Ele é caracterizado por balanço negativo do cálcio, associado ou não à vitamina D, que gera aumento abrupto do hormônio da paratireoide (PTH), com consequente osteopenia ou osteoporose.
As alterações no metabolismo ósseo após gastroplastia em Y-de-Roux (GYR) derivam da diminuição da absorção intestinal de vários nutrientes, além de diminuição da ingestão de alimentos proteicos e prejuízo na absorção de vitamina D.
Este estudo teve por objetivo avaliar o tratamento do hiperparatireoidismo secundário após GYR com diferentes sais de cálcio.

MÉTODOS

Foi realizado estudo prospectivo, randomizado, com 20 pacientes submetidos à GYR no Hospital Vita Batel, Curitiba PR, Brasil entre 2013 e 2014. Ele foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas do Hospital Vita Batel e todos os participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido para inclusão no estudo.
Foram excluídos pacientes com doenças crônicas ou em uso de medicamentos que interferissem no metabolismo ósseo. Os pacientes foram avaliados nos seguintes dados: idade, gênero, índice de massa corporal, dosagens de exames bioquímicos de cálcio sanguíneo, fosfatase alcalina, vitamina D, hormônio da paratireoide. Foram selecionados a partir de seus exames bioquímicos de fosfatase alcalina, vitamina D e principalmente o hormônio da paratireoide que se apresentassem alterados. Neste momento foi sugerido tratamento aleatório para o paciente com citrato ou com carbonato de cálcio, até serem formados dois grupos de 10 pacientes, cada um com um tipo de tratamento. O grupo 1 recebeu 600 mg de citrato de cálcio, associado a 400UI de vitamina D, duas vezes ao dia por 60 dias. O grupo 2 recebeu 600mg de carbonato de cálcio, associado com 400UI de vitamina D, duas vezes ao dia. Ambos os grupos receberam o suplementos em comprimidos e os participantes foram orientados a tomar o produto com água, longe de refeições que contivessem ferro.
Todos realizaram densitometria óssea e trouxeram seus exames prontos de laboratórios aleatórios. Foi perguntado se faziam atividade física e com que frequência.
Os dados foram tabulados em programa Excel e realizado tratamento estatístico usando tabelas que continham a análise das variáveis: idade, índice de massa corporal, cálcio sérico, fosfatase alcalina, hormônio da paratireoide e vitamina D, em duas medidas a inicial (antes do tratamento) e a final (após o tratamento de 60 dias). Utilizou-se o teste de Mann-Whitney e adotou-se o nível de significância α<0,05.

RESULTADOS

Dos pacientes selecionados, nove eram homens e 11 mulheres. No grupo 1 tratado com carbonato de cálcio, eram seis homens e quatro mulheres; no grupo 2, tratado com citrato de cálcio, eram três homens e sete mulheres. O gênero não teve significância estatística. No grupo 1 todos os pacientes eram sedentários, sem nenhuma atividade física programada. No grupo 2, quatro mulheres faziam atividade programadas duas vezes por semana com esteira e musculação. Os demais todos eram sedentários.
A densitometria óssea dos 20 participantes era normal para fêmur e coluna. Não se observou diferença estatisticamente significante entre os grupos em relação à densidade mineral óssea de coluna lombar e colo do fêmur.
A média de idade foi de 46 anos em ambos os grupos (Tabela 1).

TABELA 1 – Análise estatística da idade entre as correções com carbonato de cálcio (citracal) e citrato de cálcio (manipulado) 

Correções n Idade Teste de Mann-Whitney
min – max Média ± dp p
Carbonato de cálcio 10 25 – 68 49,5 ± 14,4 0,16
Citrato de cálcio 10 25 – 55 42,7 ± 10,8

n=número de pacientes; min-Max= valores mínimo e máximo; dp=desvio-padrão; p=valor da probabilidade

TABELA 2 – Análise estatística do IMC entre as correções com carbonato de cálcio (citracal) e citrato de cálcio (manipulado)  

Correções n IMC Teste de Mann-Whitney
min – max Média ± dp p
Carbonato de cálcio 10 26,0 – 39,4 33,0 ± 4,3 0,97
Citrato de cálcio 10 29,5 – 36,0 32,8 ± 2,4

n=número de pacientes; min-max=valores mínimo e máximo; dp=desvio-padrão; p=valor da probabilidade

O índice de massa corporal da população estudada foi em média de 32,9 anos em ambos os grupos (Tabela 2).
Os valores bioquímicos de cálcio sérico e de vitamina D se elevaram após o tratamento com carbonato e com citrato de cálcio. O PTH reduziu de forma satisfatória após o tratamento.
De acordo com a Tabela 3, nenhum dado teve diferença estatisticamente significante, o que justifica que ambos os sais de cálcio, tanto citrato como carbonato, foram benéficos e corrigiram igualmente o hiperparatireoidismo secundário.

TABELA 3 – Análise estatística das variáveis estudadas entre as correções com carbonato de cálcio (citracal) e citrato de cálcio (manipulado) 

Correções n Variavel Teste de Mann-Whitney
Ca 1
min – max Média ± dp p
Carbonato de Cálcio 10 8,1 – 8,9 8,7 ± 0,2 0,97
Citrato de Cálcio 10 8,2 – 9,0 8,6 ± 0,3
Fosfatase alcalina 1
Carbonato de Cálcio 10 119,4 – 180,0 135,8 ± 18,6 0,91
Citrato de Cálcio 10 100,0 – 163,0 132,8 ± 23,2
PTH 1
Carbonato de Cálcio 10 68,7 – 92,0 82,7 ± 8,8 0,8
Citrato de Cálcio 10 67,5 – 95,0 84 ± 8,9
Vitamina D 1
Carbonato de Cálcio 10 17,0 – 28,9 22,8 ± 4,4 0,85
Citrato de Cálcio 10 16,0 – 29,0 22,2 ± 3,9
Ca 2
Carbonato de Cálcio 10 8,1 – 8,9 8,7 ± 0,3 0,48
Citrato de Cálcio 10 8,1 – 10,0 8,6 ± 0,6
Fosfatase alcalina 2
Carbonato de Cálcio 10 82,3 – 120,0 98,3 ± 12,5 0,58
Citrato de Cálcio 10 87,5 – 120,0 101 ± 10,4
PTH 2
Carbonato de Cálcio 10 29,0 – 65,0 47,9 ± 9,7 0,12
Citrato de Cálcio 10 42,0 – 64,0 54,2 ± 7,2
Vitamina D 2
Carbonato de Cálcio 10 25,0 – 35,0 30,6 ± 3,3 0,85
Citrato de Cálcio 10 25,0 – 36,0 30,9 ± 3,6

n=número de pacientes; min-max=valores mínimo e máximo; dp=desvio-padrão; p=valor da probabilidade

DISCUSSÃO

A GYR promove redução significativa da absorção de nutrientes como cálcio e vitamina D1,2. Esse prejuízo nutricional é detectado facilmente através dos controles metabólicos periódicos. A densidade mineral diminui independentemente da perda ponderal após GYR. A perda óssea pode ser atribuída por diminuição da absorção de cálcio causada pela diminuição da ativação de vitamina D dependente de cálcio3.
O presente estudo realça a presença de hiperparatireoidismo secundário após GYR. Todos os pacientes operados precisaram necessariamente utilizar suplementos de cálcio e vitamina D para suprirem as possíveis carências. A discussão maior é em torno de que tipo de suplemento que seria mais eficaz em proteger o organismo das deficiências de cálcio e vitamina D e suas complicações.
O cálcio é predominantemente absorvido no intestino delgado por transporte ativo e difusão passiva. Aproximadamente um terço do ingerido é absorvido, embora possa variar na dependência da forma do sal, de fatores dietéticos e do estado do intestino delgado. Após a absorção, ele é eventualmente incorporado aos ossos e dentes com 99% da quantidade do cálcio do organismo presente no tecido esquelético. O restante do cálcio encontra-se presente tanto no fluído intra quanto extracelular. Aproximadamente 47% do conteúdo total de cálcio sanguíneo está sob a forma ionizada fisiologicamente ativa com aproximadamente 6% em complexo citrato, fosfato ou outros ânions e o restante ligado às proteínas, principalmente à albumina. A absorção de cálcio a partir do citrato de cálcio é muito superior que a do carbonato de cálcio4,5. No presente estudo em que verificou-se apenas a melhora dos parâmetros bioquímicos do hormônio da paratireoide, tanto o carbonato como o citrato de cálcio tiveram efeitos positivos.
O cálcio pode estar ligado à albumina (40%) e a outros ânions (citrato e fosfato – 10%) e na forma ionizada (50%)6. Tem funções de permeabilidade das membranas celulares, contração e relaxamento muscular, excitabilidade nervosa, ativação de enzimas e coagulação sanguínea. Sua regulação envolve alguns hormônios como vitamina D, paratormônio (PTH) e calcitonina. Sua absorção ocorre ao longo do intestino delgado e jejuno e sofre influência de vários fatores: pH, quantidade de ingestão (o que pode ser fator determinante para os pacientes com GYR, que diminuem drasticamente a ingestão proteica), ingestão de gorduras (que também está diminuída entre os operados, aminoácidos, motilidade intestinal.7 O cálcio citrato potássico efervescente é superior na biodisponibilidade de cálcio comparado ao citracal e suprime a secreção do hormônio da paratireoide8.
O PTH é secretado pelas paratireoides, controlado pela concentração de cálcio. Tem efeitos biológicos em três órgãos alvo: ossos, mucosa intestinal e rins9.
No metabolismo extracelular, o cálcio ionizado é metabolicamente melhor disponível e reflete a concentração do íon. Tanto a acidose quanto a alcalose alteram a capacidade de ligação e a quantidade de cálcio. Atua fisiologicamente com o PTH e a concentração de 1,25 (OH)2 D3.10,11
Baixa concentração de cálcio circulante, gera aumento do PTH, redução da massa óssea especialmente depletando cálcio e fósforo, o que provoca tentativa de aumentar o cálcio sanguíneo. Paralelamente os rins aumentam a excreção de calcitriol e fósforo e diminuem a excreção de cálcio.12,13
Este mecanismo todo causa o hiperparatireoidismo secundário que deve ser tratado com cálcio e vitamina D.13Para o presente estudo esta mudança na excreção de cálcio não foi suficiente para causar osteopenia, osteomalácia ou osteoporose nos 20 participantes. Todos receberam a suplementação em tempo hábil e tanto com carbonato como com citrato de cálcio, reverteram esta complicação após a GYR.
Algumas limitações existiram na pesquisa, pois os participantes realizaram a densitometria óssea em laboratórios diversos, diferentemente de outro estudo.14 A ingestão proteica não foi investigada a fundo, mas em registro alimentar de 24 h pesquisado na consulta nutricional, foi possível perceber a diminuição drástica da ingestão proteica como um todo e em muitos pacientes particularmente na ingestão de proteínas ricas em cálcio, muitas vezes justificada pela indesejada intolerância à lactose, que pode ocorrer após a GYR.
Interessante notar a importância do tempo de uso dos suplementos tanto de citrato de cálcio como de carbonato de cálcio associados com a vitamina D, que em 60 dias de tratamento corrigiu os valores de PTH. O que precisa ser ressaltado é que de rotina os pacientes operados devem usar a suplementação e monitorar seus exames bioquímicos para evitar hipervitaminoses e complicações cardíacas pelo excesso de cálcio.
A suplementação é preconizada já no período pós-operatório para prevenir a perda progressiva de massa óssea.15,16 Muitos pacientes não aderem ao uso regular do suplemento. Ignoram o fato da má absorção intestinal onde se perdem muitos sítios absortivos importantes e ainda a hipocloridria que também pode comprometer a absorção do cálcio.17 Ideal seria iniciar com 1000 mg de cálcio (combinação de cálcio citrato malato e carbonato de cálcio) associado com 400UI de vitamina D3 logo após a operação para prevenção do hiperparatireoidismo secundário.
Novos estudos precisam ser realizados com maior número de pacientes e com detalhamento da ingestão proteica e avaliação da excreção fecal para confirmar a eficácia do tratamento.

CONCLUSÃO

Tanto o uso de carbonato de cálcio como citrato de cálcio, associados com vitamina D3 são úteis na correção do hiperparatireoidismo secundário após a cirurgia bariátrica.

REFERÊNCIAS

1. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, Schoelles K. (2004) Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA ;292:1724-1737. [ Links ]

2. Bloomberg RD, Fleishman A, Nalle JE, Herron DM, Kini S. (2005) Nutritional deficiencies following bariatric surgery: what have we learned? Obes Surg 15:145-154. [ Links ]

3. Sanchez-Hernandez J, Ybarra J, Gich I, De Leiva A, Rius X, Rodriguez-Espinosa J, Perez A. (2005) Effects of bariatric surgery on vitamin D status and secondary hyperparathyroidism: a prospective study. Obes Surg 15:1389-1395. [ Links ]

4. Harvey JA et al. Superior calcium absorption from calcium citrate than calcium carbonate using external forearm counting. J Am Coll Nutr 1990 dec; 9 (6): 583- 7. [ Links ]

5. Harvey JA, Zobitz MM, PAK CY. Dose dependency of calcium absorption a comparison of calcium carbonate and calcium citrate. J Bone Miner Res, 1988, jun; 3 (3): 253 – 8. [ Links ]

6. Fleischer J, Stein EM, Bessler M, Della Badia M, Restuccia N, Olivero-Rivera L, McMahon DJ, Silverberg SJ. (2008) The decline in hip bone density after gastric bypass surgery is associated with extent of weight loss. J Clin Endocrinol Metab 93:3735-3740. [ Links ]

7. Valderas JP, Velasco S, Solari S, Liberona Y, Viviani P, Maiz A, Escalona A, Gonzalez G. (2009) Increase of bone resorption and the parathyroid hormone in postmenopausal women in the long-term after Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 19:1132-1138. [ Links ]

8. Sakhaee K, PAK C. Superior Calcium bioavailability of effervescent potassium calcium citrate over tablet formulation of calcium citrate ofter Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2013 Sep -Oct; 9 (5): 743-8. [ Links ]

9. DiGiorgi M, Daud A, Inabnet WB, Schrope B, Urban-Skuro M, Restuccia N, Bessler M. (2008) Markers of bone and calcium metabolism following gastric bypass and laparoscopic adjustable gastric banding. Obes Surg 18:1144-1148. [ Links ]

10. Lehto-Axtelius D, Stenstrom M, Johnell O. (1998) Osteopenia after gastrectomy, fundectomy or antrectomy: an experimental study in the rat. Regul Pept 78:41-50. [ Links ]

11. Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. (2012) Bariatric surgery and bone disease: from clinical perspective to molecular insights. Int J Obes (Lond) 36:1373-1379. [ Links ]

12. Kleinman NL, Melkonian A, St B, Rohrbacker N, Lynch WD, Gardner HH. (2009) The impact of morbid obesity and bariatric surgery on comorbid conditions: a comprehensive examination of comorbidities in an employed population. J Occup Environ Med 51:170-179. [ Links ]

13. Vilarrasa N, San Jose P, Garcia I, Gomez-Vaquero C, Miras PM, de Gordejuela AG, Masdevall C, Pujol J, Soler J, Gomez JM. (2011) Evaluation of bone mineral density loss in morbidly obese women after gastric bypass: 3-year follow-up. Obes Surg 21:465-472. [ Links ]

14. Sinha N, Shieh A and Bockman RS. Increased PTH and 1,25 (OH)2 D3 levels associated with increased markers of bone turnover following bariatric surgery. Obesity Dec 2011; 19 (12): 2388 – 2393. [ Links ]

15. El-Kadre LJ, Rocha PR, de Almeida Tinoco AC, Tinoco RC. (2004) Calcium metabolism in pre – and postmenopausal morbidly obese women at baseline and after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 14: 1062 – 1066. [ Links ]

16. Santos MTA, Souza FIS, Fonseca FLA, Castro ML, Sarno OS. Alterações de parâmetros relacionados ao metabolismo ósseo em mulheres submetidas à derivação gástrica em Y de Roux. Arq Bras Endocr Metab. V. 56, n.6, SP, ago 2012. . [ Links ]

17. KRAUSE M, et al. Calcium gluconate supplementation is effective to balance calcium homeostasis in patients with gastrectomy. Osteoporos Int. 2014, nov 13. [ Links ]

Fonte de financiamento: não há
Recebido: 19 de Fevereiro de 2015; Aceito: 19 de Maio de 2015

Correspondência: Maria Paula Carlini Cambi E-mail:mpcarlini@hotmail.com

Conflito de interesses: não há