HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA: TRATAR COM CARBONATO OU CITRATO DE CÁLCIO?

INTRODUÇÃO

O hiperparatireoidismo secundário é complicação nutricional relativamente comum em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, em suas diversas técnicas. Ele é caracterizado por balanço negativo do cálcio, associado ou não à vitamina D, que gera aumento abrupto do hormônio da paratireoide (PTH), com consequente osteopenia ou osteoporose.
As alterações no metabolismo ósseo após gastroplastia em Y-de-Roux (GYR) derivam da diminuição da absorção intestinal de vários nutrientes, além de diminuição da ingestão de alimentos proteicos e prejuízo na absorção de vitamina D.
Este estudo teve por objetivo avaliar o tratamento do hiperparatireoidismo secundário após GYR com diferentes sais de cálcio.

MÉTODOS

Foi realizado estudo prospectivo, randomizado, com 20 pacientes submetidos à GYR no Hospital Vita Batel, Curitiba PR, Brasil entre 2013 e 2014. Ele foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas do Hospital Vita Batel e todos os participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido para inclusão no estudo.
Foram excluídos pacientes com doenças crônicas ou em uso de medicamentos que interferissem no metabolismo ósseo. Os pacientes foram avaliados nos seguintes dados: idade, gênero, índice de massa corporal, dosagens de exames bioquímicos de cálcio sanguíneo, fosfatase alcalina, vitamina D, hormônio da paratireoide. Foram selecionados a partir de seus exames bioquímicos de fosfatase alcalina, vitamina D e principalmente o hormônio da paratireoide que se apresentassem alterados. Neste momento foi sugerido tratamento aleatório para o paciente com citrato ou com carbonato de cálcio, até serem formados dois grupos de 10 pacientes, cada um com um tipo de tratamento. O grupo 1 recebeu 600 mg de citrato de cálcio, associado a 400UI de vitamina D, duas vezes ao dia por 60 dias. O grupo 2 recebeu 600mg de carbonato de cálcio, associado com 400UI de vitamina D, duas vezes ao dia. Ambos os grupos receberam o suplementos em comprimidos e os participantes foram orientados a tomar o produto com água, longe de refeições que contivessem ferro.
Todos realizaram densitometria óssea e trouxeram seus exames prontos de laboratórios aleatórios. Foi perguntado se faziam atividade física e com que frequência.
Os dados foram tabulados em programa Excel e realizado tratamento estatístico usando tabelas que continham a análise das variáveis: idade, índice de massa corporal, cálcio sérico, fosfatase alcalina, hormônio da paratireoide e vitamina D, em duas medidas a inicial (antes do tratamento) e a final (após o tratamento de 60 dias). Utilizou-se o teste de Mann-Whitney e adotou-se o nível de significância α<0,05.

RESULTADOS

Dos pacientes selecionados, nove eram homens e 11 mulheres. No grupo 1 tratado com carbonato de cálcio, eram seis homens e quatro mulheres; no grupo 2, tratado com citrato de cálcio, eram três homens e sete mulheres. O gênero não teve significância estatística. No grupo 1 todos os pacientes eram sedentários, sem nenhuma atividade física programada. No grupo 2, quatro mulheres faziam atividade programadas duas vezes por semana com esteira e musculação. Os demais todos eram sedentários.
A densitometria óssea dos 20 participantes era normal para fêmur e coluna. Não se observou diferença estatisticamente significante entre os grupos em relação à densidade mineral óssea de coluna lombar e colo do fêmur.
A média de idade foi de 46 anos em ambos os grupos (Tabela 1).

O índice de massa corporal da população estudada foi em média de 32,9 anos em ambos os grupos (Tabela 2).
Os valores bioquímicos de cálcio sérico e de vitamina D se elevaram após o tratamento com carbonato e com citrato de cálcio. O PTH reduziu de forma satisfatória após o tratamento.
De acordo com a Tabela 3, nenhum dado teve diferença estatisticamente significante, o que justifica que ambos os sais de cálcio, tanto citrato como carbonato, foram benéficos e corrigiram igualmente o hiperparatireoidismo secundário.

DISCUSSÃO

A GYR promove redução significativa da absorção de nutrientes como cálcio e vitamina D^1,2. Esse prejuízo nutricional é detectado facilmente através dos controles metabólicos periódicos. A densidade mineral diminui independentemente da perda ponderal após GYR. A perda óssea pode ser atribuída por diminuição da absorção de cálcio causada pela diminuição da ativação de vitamina D dependente de cálcio³.
O presente estudo realça a presença de hiperparatireoidismo secundário após GYR. Todos os pacientes operados precisaram necessariamente utilizar suplementos de cálcio e vitamina D para suprirem as possíveis carências. A discussão maior é em torno de que tipo de suplemento que seria mais eficaz em proteger o organismo das deficiências de cálcio e vitamina D e suas complicações.
O cálcio é predominantemente absorvido no intestino delgado por transporte ativo e difusão passiva. Aproximadamente um terço do ingerido é absorvido, embora possa variar na dependência da forma do sal, de fatores dietéticos e do estado do intestino delgado. Após a absorção, ele é eventualmente incorporado aos ossos e dentes com 99% da quantidade do cálcio do organismo presente no tecido esquelético. O restante do cálcio encontra-se presente tanto no fluído intra quanto extracelular. Aproximadamente 47% do conteúdo total de cálcio sanguíneo está sob a forma ionizada fisiologicamente ativa com aproximadamente 6% em complexo citrato, fosfato ou outros ânions e o restante ligado às proteínas, principalmente à albumina. A absorção de cálcio a partir do citrato de cálcio é muito superior que a do carbonato de cálcio^4,5. No presente estudo em que verificou-se apenas a melhora dos parâmetros bioquímicos do hormônio da paratireoide, tanto o carbonato como o citrato de cálcio tiveram efeitos positivos.
O cálcio pode estar ligado à albumina (40%) e a outros ânions (citrato e fosfato – 10%) e na forma ionizada (50%)⁶. Tem funções de permeabilidade das membranas celulares, contração e relaxamento muscular, excitabilidade nervosa, ativação de enzimas e coagulação sanguínea. Sua regulação envolve alguns hormônios como vitamina D, paratormônio (PTH) e calcitonina. Sua absorção ocorre ao longo do intestino delgado e jejuno e sofre influência de vários fatores: pH, quantidade de ingestão (o que pode ser fator determinante para os pacientes com GYR, que diminuem drasticamente a ingestão proteica), ingestão de gorduras (que também está diminuída entre os operados, aminoácidos, motilidade intestinal.⁷ O cálcio citrato potássico efervescente é superior na biodisponibilidade de cálcio comparado ao citracal e suprime a secreção do hormônio da paratireoide⁸.
O PTH é secretado pelas paratireoides, controlado pela concentração de cálcio. Tem efeitos biológicos em três órgãos alvo: ossos, mucosa intestinal e rins⁹.
No metabolismo extracelular, o cálcio ionizado é metabolicamente melhor disponível e reflete a concentração do íon. Tanto a acidose quanto a alcalose alteram a capacidade de ligação e a quantidade de cálcio. Atua fisiologicamente com o PTH e a concentração de 1,25 (OH)₂ D_3.^10,11
Baixa concentração de cálcio circulante, gera aumento do PTH, redução da massa óssea especialmente depletando cálcio e fósforo, o que provoca tentativa de aumentar o cálcio sanguíneo. Paralelamente os rins aumentam a excreção de calcitriol e fósforo e diminuem a excreção de cálcio.^12,13
Este mecanismo todo causa o hiperparatireoidismo secundário que deve ser tratado com cálcio e vitamina D.¹³Para o presente estudo esta mudança na excreção de cálcio não foi suficiente para causar osteopenia, osteomalácia ou osteoporose nos 20 participantes. Todos receberam a suplementação em tempo hábil e tanto com carbonato como com citrato de cálcio, reverteram esta complicação após a GYR.
Algumas limitações existiram na pesquisa, pois os participantes realizaram a densitometria óssea em laboratórios diversos, diferentemente de outro estudo.¹⁴ A ingestão proteica não foi investigada a fundo, mas em registro alimentar de 24 h pesquisado na consulta nutricional, foi possível perceber a diminuição drástica da ingestão proteica como um todo e em muitos pacientes particularmente na ingestão de proteínas ricas em cálcio, muitas vezes justificada pela indesejada intolerância à lactose, que pode ocorrer após a GYR.
Interessante notar a importância do tempo de uso dos suplementos tanto de citrato de cálcio como de carbonato de cálcio associados com a vitamina D, que em 60 dias de tratamento corrigiu os valores de PTH. O que precisa ser ressaltado é que de rotina os pacientes operados devem usar a suplementação e monitorar seus exames bioquímicos para evitar hipervitaminoses e complicações cardíacas pelo excesso de cálcio.
A suplementação é preconizada já no período pós-operatório para prevenir a perda progressiva de massa óssea.^15,16 Muitos pacientes não aderem ao uso regular do suplemento. Ignoram o fato da má absorção intestinal onde se perdem muitos sítios absortivos importantes e ainda a hipocloridria que também pode comprometer a absorção do cálcio.¹⁷ Ideal seria iniciar com 1000 mg de cálcio (combinação de cálcio citrato malato e carbonato de cálcio) associado com 400UI de vitamina D₃ logo após a operação para prevenção do hiperparatireoidismo secundário.
Novos estudos precisam ser realizados com maior número de pacientes e com detalhamento da ingestão proteica e avaliação da excreção fecal para confirmar a eficácia do tratamento.

CONCLUSÃO

Tanto o uso de carbonato de cálcio como citrato de cálcio, associados com vitamina D₃ são úteis na correção do hiperparatireoidismo secundário após a cirurgia bariátrica.