COMPARAÇÃO DO APROVEITAMENTO DO USO DE VITAMINA B12 INTRAMUSCULAR, ORAL E SUBLINGUAL APÓS A CIRURGIA BARIÁTRICA

Pesquisa apresentada no XV Congresso Brasileiro de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, em Brasilia – DF, 2013.
COMPARAÇÃO DO APROVEITAMENTO DO USO DE VITAMINA B12 INTRAMUSCULAR, ORAL E SUBLINGUAL APÓS A CIRURGIA BARIÁTRICA

  1. INTRODUÇÃO:

A cirurgia bariátrica, juntamente com o emagrecimento tão esperado, pode causar algumas deficiências nutricionais importantes para o operado. Um dos nutrientes mais depletados neste tratamento é a vitamina B12. Esta vitamina inclui a cianocobalamina na sua forma livre e mais duas coenzimas: 5-deoxiadenosil-cobalamina e a metilcobalamina, das quais o cobalto faz parte. É essencial para o metabolismo dos macronutrientes e juntamente com o ácido fólico, participa do processo de síntese do DNA e síntese de mielina. Cinquenta porcento (50%) da ingestão oral são absorvidos no íleo, intestino delgado1. Depende de fatores intrínsecos (fator R salivar e fator intrínseco gástrico) para ser absorvida. É transportada no sangue pelas transcobalaminas I, II (principal) e III, até o fígado, onde é armazenada (50 a 90%). Os rins, músculos, coração, pâncreas, cérebro, sangue, baço e medula óssea também são estoque desta vitamina. É excretada pela urina e pela bile e reabsorvida através da circulação êntero-hepática. Vitamina B12, ou cianocobalamina, está envolvida em vários processos do corpo e trabalha com outra vitamina B, ácido fólico. Ambos trabalham para sintetizar o DNA em nosso corpo e fabricar células vermelhas do sangue. A Vitamina B12 também é necessária para o funcionamento correto do nosso sistema nervoso. Então, se uma deficiência de vitamina B12 ocorrer, o funcionamento dos nervos quando danificados podem gerar sensações de formigamento e dormência. A deficiência de B12 também pode causar danos e enfraquecer a função mental. 1,2
A Gastroplastia em Y Roux provoca concomitantemente, uma diminuição de proteínas ricas em ferro (carnes e seus derivados) e de proteínas ricas em cálcio (leite e seus derivados), que são as fontes animais ricas em vitamina B12 e também uma diminuição do fator intrínseco estomacal e uma redução na área de absorção intestinal deste nutriente. Por isso, a primeira via de escolha para suplementá-la é intramuscularmente.
A consequência mais importante é o desenvolvimento da anemia megaloblástica, que pode gerar sintomas bem demarcados no operado como astenia, parestesia, glossite, declínio cognitivo, irritabilidade, necessidade de isolamento. As queixas ocorrem bem antes do valor sérico da vitamina decair e demonstrar a carência.
A deficiência de vitamina B12 também pode ser confundida por sintomas parecidos com a demência ou depressão, e os pacientes podem até serem tratados de uma forma errada. O ácido fólico também pode mascarar os sintomas de uma deficiência de B12, então é recomendado que a Vitamina B12 e o ácido fólico sejam tomados juntamente.
OBJETIVO DO TRABALHO:
Avaliar a eficácia do uso de vitamina B12 em pacientes após a cirurgia bariátrica, como suplementação via intramuscular, oral e sublingual na quantidade de 5000mcg.

  1. MATERIAL:

Foram selecionados 30 pacientes de ambos os sexos, com idades entre 36 e 64 anos de uma Clínica Privada na cidade de Curitiba – Paraná, submetidos à cirurgia bariátrica Gastroplastia em Y Roux no ano de 2013.  Excluiram-se os pacientes com outra técnica cirúrgica, os que não realizaram as avaliações de pós operatório na data prevista e os que estavam com deficiência de vitamina B12 no período pré operatório. O critério para usar uma ou outra via foi através da receptividade do paciente em aceitar ou não a vitamina B12 na forma intramuscular, oral ou sublingual.
 
 

  1. MÉTODO:

Foi realizado um estudo prospectivo, com pessoas submetidas à Gastroplastia em Y Roux, que necessitavam de suplementação de vitamina B12. Os pacientes foram separados em três grupos distintos: grupo 1 (G1) recebeu vitamina B12 intramuscular logo após a cirurgia, 01 injeção intramuscular por mês por 03 meses, grupo 2 (G2) recebeu vitamina B12 via oral diariamente por 03 meses e grupo 3 (G3) recebeu vitamina B12 via sublingual diariamente pelo mesmo período. Todos na dosagem de 5000mcg.

  1. RESULTADOS:

Dos 30 pacientes avaliados, 100% tiveram um declínio nos valores séricos de vitamina B12 no terceiro mês do período pós operatório, quando se repetiu os exames bioquímicos da rotina bariátrica.
Aqui a perda ponderal ocorreu, a ingestão alimentar de fontes ricas em vitamina B12 também diminuiu naturalmente, com a minimização do valor calórico total, próprio da fase da cirurgia. Muitos pacientes com queixas de intolerância à lactose, outros com a inaceitabilidade de carnes e seus derivados.
O uso do suplemento de B12 foi valorizado nas consultas e os pacientes motivados a manter o uso de acordo com a via escolhida por eles mesmos.
Tabela 1. Evolução dos valores de Vitamina B12 após a Gastroplastia em Y Roux.

GRUPO IDADE (anos)  B12 INICIAL B12 03 MESES  B12 06 MESES
G1 B12 IM 50± 14 533,5 ± 153,5 277± 75 793±373
G2 –  B12 O 48,5±16,5 600,9± 219,05 326,3± 113,8 634,5±249,5
G3  B12 SUBL 39±8 608,3± 256,7 323,25±109,25 520,5±161,5
  • Valor de vitamina B12 medido em pg/ml.

Com a manutenção do uso dos suplementos de vitamina B12, seja na via intramuscular, oral ou sublingual, houve melhora significativa nos valores séricos da vitamina na avaliação do sexto mês do período pós operatório.

  1. DISCUSSÃO:

Há duas vias de absorção da vitamina B12: a primeira via está associada ao fator intrínseco, que é um processo de absorção ativo, dependente de fator intrínseco, enzimas pancreáticas e do íleo terminal. Outra via é por difusão passiva.3
A vitamina deve ser liberada da proteína da dieta no estômago, pela ação do ácido gástrico e pela pepsina. A vitamina livre se liga à proteína R do estômago. Essa proteína é degradada pelas enzimas pancreáticas que agem em meio alcalino no intestino delgado; assim a vitamina B12 (fator extrínseco), se liga ao fator intrínseco, uma glicoproteína de 60-kDa que é secretada pelas células gástricas parietais, que também secretam ácido clorídrico. O estímulo para esta secreção ocorre a partir do nervo vago, histamina, gastrina e insulina. Assim, o complexo vitamina B12 e fator intrínseco, é mais estável, porque essa proteína sofre uma mudança na sua conformação aumentando a resistência à proteólise, liga-se aos receptores no íleo distal e é absorvida por fagocitose. Quando ocorre a cirurgia bariátrica, há uma diminuição natural no fator intrínseco, o que pode piorar a principal via de absorção da cianocobalamina3
A deficiência da vitamina é comum após a cirurgia bariátrica e é descrita por vários autores4,5,6,7 e que segue com o que foi encontrado no seguimento dos referidos pacientes do estudo.
A via de escolha para utilizar a vitamina, habitualmente era a intramuscular. O motivo era para melhorar o aproveitamento do nutriente e ser mais efetivo na adesão do paciente ao tratamento. Porém, muitas queixas se seguiam, porque a via intramusucular é mais dolorosa e muitos operados não faziam as aplicações adequadamente, porque precisavam buscar uma unidade de saúde ou pronto socorro para fazê-la.
O Guideline Americano de Cirurgia Bariátrica8, expõe que se pode usar tanto a via intramuscular, a oral como a sublingual com a mesma precisão na prevenção da anemia. No Brasil, a vitamina B12 intramuscular e oral, são produtos bastante acessíveis à população, no que se refere a custo e locais de venda. Já a via sublingual não há comercialização ainda e no presente estudo foi usada por pacientes que adquiriram o produto nos Estados Unidos.
A via oral e a sublingual pode ser uma alternativa ao tratamento intramuscular9, para facilitar a aderência dos pacientes amendrontados com a agulha, que acabam não seguindo o tratamento correto. O que percebeu-se claramente na escolha da via de administração. Outra barreira encontrada para a prevenção da anemia perniciosa é o temor dos pacientes em usarem o complexo B. Por desconhecimento, muitos acreditam q podem ganhar peso.
Essencial é esclarecer muito bem o paciente bariátrico que após o procedimento da Gastroplastia em Y Roux, a anemia megaloblástica e a neuropatia podem ocorrer. A prevenção é a melhor atitude.
CONCLUSÃO: Concluiu-se com o presente estudo que os três grupos tiveram corrigidos os valores de vitamina B12, independentemente da via utilizada. Os pacientes bariátricos podem usar vitamina B12 tanto pela via oral, como a intramuscular ou a sublingual para se protegerem da anemia megaloblástica e da neuropatia.
 
REFERÊNCIAS:

  1. SHILS M E, OLSON JÁ, SHIKE M, ROSS AC. Tratado de Nutrição Moderna na Saúde e na Doença, Vol 1, Manole, 9ª ed. 2001.
  2. WAITZBERG DAN. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. Vol 1, Atheneu, 4ª ed, SP. 2009.
  3. COZZOLINO SMF. Biodisponibilidade de Nutrientes, Manole, SP, 2005.
  4. GUDZUME, KA et al. Screening and diagnosis of micronutrient deficiencies before and after bariatric surgery. Obes Surg, 2013, oct; 23 (10): 1581 – 9.
  5. BAL BZ, et al. Nutritional deficiences after bariatric surgery. Nat Rev Endocrinolog 2012 sep 8 (9): 544 – 56.
  6. SHANKAR P, BOYLAN M, SRIRAN K, Micronutrient deficiencies after bariatric surgery. Nutrition 2010 nov – dec; 26 (11 – 12): 1031 – 7.
  7. TOH SY, ZARSHENAS N, JORGENSEN J. Prevalence of Nutrient deficiencies in bariatric patients. Nutrition, 2009 nov – dec; 25 (11 – 12): 1150 – 6.
  8. AILLS L, BLANKENSHIP J, BUFFINGTON C, FURTADO M, PARROT J. ASMBS GUIDELINES. Surgery for Obesity and Related Disease 4 (2008) S 73 – S 108.
  9. SANZ CUESTA et al. Oral Versus Intramuscular Administration of Vitamin B12 randomised, multicenter, non-inferiority clinical trial undertaken in the primary health care setting (Project O B12). BMC Public Health 2012; 12 – 394.